Krankenversicherungsprüfungen enthüllen Aufschläge bei Medicare-Plänen – InsuranceNewsNet

„Ich denke, CMS hat es aufgegeben, daran zu arbeiten“, sagte Doolittle, jetzt der Gesundheitsanwalt des Staates Connecticut.

Doolittle sagte, CMS scheine „Wasser zu tragen“ für die Versicherungsbranche, die mit Medicare Advantage „Geld mit der Faust verdient“.

„Von außen sieht es ziemlich stinkend aus“, sagte er.

In einer E-Mail-Antwort, Dara CorriganDer stellvertretende CMS-Administrator sagte, die Agentur habe den Gesundheitsplänen nicht mitgeteilt, wie viel sie schulden, da die Berechnungen „noch nicht abgeschlossen“ seien.

Corrigan lehnte es ab zu sagen, wann die Agentur ihre Arbeit beenden würde.

„Wir haben eine treuhänderische und gesetzliche Verpflichtung, unangemessene Zahlungen in all unseren Programmen zu behandeln“, sagte sie.

Die 90 Audits sind die einzigen, die CMS in den letzten zehn Jahren durchgeführt hat, einer Zeit, in der Medicare Advantage explodiert ist. Die Einschreibungen in die Pläne haben sich in diesem Zeitraum mehr als verdoppelt und überstiegen 28 Millionen im Jahr 2022, was die Regierung kostete 427 Milliarden Dollar.

Bei 71 der 90 Prüfungen wurden Nettoüberzahlungen festgestellt, die überschritten wurden 1000 Dollar pro Patient bei durchschnittlich 23 Audits, laut Regierungsunterlagen.

Humana, einer der größten Sponsoren von Medicare Advantage, hatte darüber hinausgehende Zuzahlungen 1000 Dollar laut Aufzeichnungen im Durchschnitt bei 10 von 11 Audits.

Die übrigen Pläne zahlte CMS im Durchschnitt pauschal zu wenig $8 zu $773 pro Patient.

Rechnungsprüfer vermerken Überzahlungen, wenn Patientenakten nicht belegen, dass die Person den medizinischen Zustand hatte, für dessen Behandlung die Regierung den Gesundheitsplan bezahlt hat, oder wenn medizinische Gutachter feststellen, dass der Zustand weniger schwerwiegend ist als behauptet.

Dies geschah im Durchschnitt bei knapp über 20 % der untersuchten Erkrankungen im Dreijahreszeitraum; Die Raten unbestätigter Krankheiten waren in einigen Plänen höher.

Da die Popularität von Medicare Advantage unter Senioren zugenommen hat, hat CMS Mühe, seine Prüfungsverfahren und die zunehmenden Verluste gegenüber der Regierung weitgehend geheim zu halten.

Dieser Ansatz hat sowohl die Branche frustriert, die den Prüfungsprozess als „tödlich fehlerhaft“ gebrandmarkt hat und hofft, ihn zu torpedieren, als auch Medicare-Befürworter, die befürchten, dass einige Versicherer damit davonkommen, die Regierung abzuzocken.

„Am Ende des Tages sind Steuergelder ausgegeben worden“, sagte er David Lipschützleitender politischer Anwalt mit Zentrum für Medicare Advocacy. “Die Öffentlichkeit verdient mehr Informationen darüber.”

Mindestens drei Parteien, darunter KHN, verklagten CMS unter dem Freedom of Information Act, um Details über die Überzahlungsprüfungen, die CMS Anpassungsdatenvalidierung oder RADV nennt, preiszugeben.

In einem Fall berechnete CMS einer Anwaltskanzlei eine Vorrecherchegebühr in Höhe von 120.000 $ und dann laut Gerichtsakten so gut wie nichts zurückerhalten. Die Anwaltskanzlei reichte im vergangenen Jahr Klage ein, und der Fall ist vor einem Bundesgericht anhängig Washington

KHN verklagt CMS September 2019 nachdem die Agentur auf a ZOSI Audits anfordern. Im Rahmen des Vergleichs erklärte sich CMS bereit, die Prüfungszusammenfassungen und andere Dokumente herauszugeben und zu bezahlen 63.000 Dollar in Gerichtskosten zu Davis Wright Tremaine, die Anwaltskanzlei, die KHN vertritt. CMS hat nicht zugegeben, dass es die Aufzeichnungen unrechtmäßig zurückgehalten hat.

Hohe Programmierer

Die meisten der geprüften Pläne fallen in das, was CMS die „Gruppe mit hoher Codierungsintensität“ nennt. Das bedeutet, dass sie zu den aggressivsten gehören, wenn es darum geht, zusätzliche Zahlungen für Patienten zu fordern, von denen sie behaupten, dass sie überdurchschnittlich krank sind. Die Regierung zahlt Gesundheitspläne nach einer Formel namens „Risikobewertung“, die kränkeren Patienten höhere und gesünderen Patienten niedrigere Raten bieten soll.

Aber oft stützen die Krankenakten der Krankenkassen diese Behauptungen nicht. Nicht unterstützte Zustände reichen von Diabetes bis hin zu kongestiver Herzinsuffizienz.

Insgesamt reichten die durchschnittlichen Zuzahlungen an Gesundheitspläne von niedrig bis $10 zu hoch 5888 Dollar pro Patient abgeholt Touchstone Health HMOa New York Gesundheitsplan, dessen Vertrag laut CMS-Aufzeichnungen 2015 „im gegenseitigen Einvernehmen“ beendet wurde.

Die meisten der geprüften Gesundheitspläne hatten 10.000 Mitglieder oder mehr, was die Höhe der Überzahlungen dramatisch erhöht, wenn die Sätze hochgerechnet werden.

Im Allgemeinen sind die Pläne eingegangen 22,5 Millionen Dollar in Überzahlungen, obwohl diese durch Unterzahlungen von kompensiert wurden 10,5 Millionen Dollar.

Wirtschaftsprüfer prüfen 30 Verträge pro Jahr, eine kleine Stichprobe von etwa 1.000 Medicare Advantage-Verträgen im ganzen Land.

UnitedHealthcare und Humana, die beiden größten Versicherer von Medicare Advantage, führten in den drei Jahren 26 der 90 Audits des Vertrags durch.

Acht Prüfungen von UnitedHealthcare-Plänen ergaben Überzahlungen, während bei weiteren sieben die Regierung unterbezahlt wurde.

UnitedHealthcare-Sprecher Heather Seele sagte, das Unternehmen begrüße “die Programmaufsicht, die RADV-Audits bieten”. Sie sagte jedoch, dass der Prüfungsprozess Medicare Advantage mit dem ursprünglichen Medicare vergleichen sollte, um ein „vollständiges Bild“ der Überzahlungen zu liefern.

„Vor drei Jahren haben wir CMS empfohlen, jedes Jahr RADV-Audits für jeden Plan durchzuführen“, sagte Soule.

11 Humana-Prüfungen von in Plänen enthaltenen Überzahlungen Florida und Puerto Rico dass CMS innerhalb von drei Jahren zweimal auditiert hat.

Der Florida Humana-Plan war auch Gegenstand einer unabhängigen Prüfung im April 2021 durch Gesundheit und menschliche Dienste Chefinspektor. Diese Prüfung, die die Abrechnung im Jahr 2015 abdeckte, kam zu dem Schluss, dass Humana fast gesammelt hat 200 Millionen Dollar dieses Jahr durch Überschätzung, wie krank einige Patienten waren. Beamte müssen noch etwas von diesem Geld zurückerhalten.

In einer E-Mail, ein Humana-Sprecher Janna Lindsay-Jones bezeichnete die Ergebnisse des CMS-Audits als „vorläufig“ und merkte an, dass sie auf einer Stichprobe langjähriger Ansprüche beruhten.

„Obwohl wir weiterhin erhebliche Bedenken hinsichtlich der Durchführung von CMS-Audits haben, engagiert sich Humana weiterhin für eine enge Zusammenarbeit mit den Aufsichtsbehörden, um das Medicare Advantage-Programm so zu verbessern, dass der Zugang von Senioren zu qualitativ hochwertiger und kostengünstiger Versorgung verbessert wird“, sagte sie.

Abrechnung anzeigen

Die Ergebnisse der Prüfung aus den 1990er Jahren, obwohl sie Jahre alt sind, spiegeln neuere Erkenntnisse aus zahlreichen anderen Regierungsberichten und Klagen von Whistleblowern wider, die behaupten, dass Medicare Advantage routinemäßig überhöhte Patientenrisikobewertungen plant, um die Regierung mit Milliarden von Dollar zu belasten.

Brian MurphyDer Experte für Krankenakten sagte, dass die Bewertungen insgesamt zeigen, dass das Problem in der Branche „absolut endemisch“ ist.

Wirtschaftsprüfer finden “immer und immer wieder” die gleichen überhöhten Gebühren, sagte er. “Ich glaube nicht, dass es genug Aufsicht gibt.”

Wenn es darum geht, Geld von Gesundheitsplänen zurückzubekommen, ist die Extrapolation die große Hürde.

Obwohl die Extrapolation bei den meisten Medicare-Audits routinemäßig als Werkzeug verwendet wird, haben CMS-Beamte sie aufgrund des heftigen Widerstands der Versicherungsbranche nie auf Medicare Advantage-Audits angewendet.

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